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Stiamo cercando un figlio da più di un anno e, dopo aver fatto i primi esami, ci è stato suggerito di rivolgerci ad un centro per la fertilità. In cosa consiste questo percorso?

Esaurito  un primo screening di base, è necessario che un percorso di infertilità venga affrontato da un Centro di PMA.
Con il termine PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) si definiscono le procedure mediche che supportano o vicariano uno o più aspetti della funzione procreativa, al fine di consentire o di aumentare le probabilità di concepimento e, d'impianto di una gravidanza.
La PMA cerca quindi di offrire una soluzione al problema dell'infertilità di coppia, quando il tempo di ricerca, gli accertamenti e la ricerca di alternative di cura hanno dato esito negativo o non sono percorribili.

Il percorso di procreazione assistita può essere diviso in 2 livelli:

 

- 1° livello: comprende le metodiche che hanno come obiettivo quello di aumentare la probabilità di concepire, avendo come obiettivo una fecondazione "in vivo", ossia all'interno del corpo femminile, mediante un tipo di intervento che rispetta le tappe naturali della fecondazione. Tali tecniche aumentano le probabilità di una gravidanza producendo l’ovulazione nel giorno fertile (rapporti mirati) oppure, come avviene per la IUI (Inseminazione Intra Uterina), unendo questa procedura al potenziamento degli spermatozoi, ai quali viene anche “accorciato” il percorso da compiere fino all’ovocita.

- 2°- 3° livello: si tratta della fecondazione “in vitro”. Con questa procedura, molto più invasiva della precedente, l'incontro tra ovocita e spermatozoo, e quindi la fecondazione, avviene al di fuori del corpo umano, in laboratorio. Ci si ricorre quando le problematiche sono più gravi, o se i tentativi con il primo livello  sono falliti. Richiede ricoveri in una struttura con possibilità di Day Hospital per il prelievo degli ovociti e per il successivo trasferimento in utero degli embrioni.

Compito del Centro di Sterilità, sarà quindi quello, una volta diagnosticata la causa che impedisce il concepimento, di avviare la coppia al percorso più idoneo per superare tale problema.

Dopo quanto tempo una coppia può considerarsi infertile?

Si definisce "infertile" o "subfertile" la coppia che non ottiene un concepimento dopo 12 mesi di rapporti liberi e non protetti.

Quali sono le principali cause di infertilità di coppia?

Le principali cause di infertilità di coppia sono:

FEMMINILI:

tubariche/pelviche: ostruzione o chiusura delle tube di Falloppio, aderenze pelviche

endometriosi: presenza di tessuto endometriale ectopico - vale a dire in zone dove non dovrebbe trovarsi - talvolta associata a sintomatologia dolorosa, talora asintomatica, che riduce in modo severo le probabilità di concepimento;

ovulatorie/ormonali: mancanza o irregolarità dell'ovulazione, cicli irregolari, iperprolattinemia, sindrome dell'ovaio micropolicistico, ridotta o assente riserva ovarica;

cervicali: il muco presente nella cervice uterina è ostile al passaggio degli spermatozoi per varie cause : per una carenza di estrogeni, per la presenza di fattori infettivi o per pregressi interventi chirurgici che hanno danneggiato le ghiandole cervicali o, più raramente, perché la donna produce degli anticorpi diretti contro gli spermatozoi stessi;

uterine: presenza di malformazioni congenite dell'utero, miomi o aderenze all'interno della cavità uterina oppure presenza di fattori infiammatori a carico dell'endometrio (la mucosa di rivestimento della cavità uterina);

MASCHILI : il mancato concepimento per cause maschili, che è molto frequente,  si può avere perché non viene prodotto  un numero sufficiente di spermatozoi, oppure perché essi presentano  un tipo di movimento non adatto alla fecondazione,  o, ancora, anomalie morfologiche o strutturali. Spesso anche il plasma seminale, cioè il liquido in cui sono sospesi gli spermatozoi, non ha le caratteristiche ottimali di viscosità, per motivi che possono essere indagati e corretti. E’ possibile, anche se avviene raramente, che siano prodotti anticorpi che agiscono contro gli spermatozoi stessi.

SCONOSCIUTE: Gli accertamenti non sono stati di grado di evidenziare una o più cause specifiche. Tale situazione va sotto il nome  di infertilità idiopatica

IMPORTANTE! Si deve tenere presente – però -  che molte  volte l’infertilità dipende da fattori sia maschili che femminili, per questo si parla di “infertilità di coppia”. Da qui l’importanza della fase diagnostica, cioè di ricerca delle cause, alla quale deve dedicarsi il tempo e l’attenzione necessari ad un corretto inquadramento delle problematiche.

Quali sono gli esami che permettono di diagnosticare problemi femminili?

L’ecografia transvaginale controlla l’esatto posizionamento e le dimensioni di utero e ovaie,individua la presenza e le dimensioni dei follicoli nelle ovaie e permette, se ripetuta a breve distanza di tempo più volte nella prima parte del ciclo, di monitorare lo sviluppo follicolare e l’ovulazione; l’Ultrasonosalpingografia (USSG) è una metodica di valutazione ecografica della pervietà delle tube di Falloppio, fattore indispensabile per il passaggio dell’ovocita, meno invasiva e rischiosa della Isterosalpingografia tradizionale, non utilizzando raggi X e mezzi di contrasto; il tampone vaginale ed endocervicale, per evidenziare eventuali infezioni; il dosaggio degli ormoni implicati nello svolgimento del ciclo femminile, per diagnosticare una cattiva regolazione dello stesso; l’analisi del muco cervicale ,la cui qualità è una dei fattori che influenzano l’avanzamento degli spermatozoi nelle vie femminili-

Quali sono gli esami che permettono di diagnosticare problemi maschili?

L’esame principale è lo spermiogramma completo, eseguito però secondo  parametri ben standardizzati e definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità: uno spermiogramma che non sia eseguito secondo tali indicazioni non è informativo e non può essere preso come punto di partenza per nessun intervento successivo! Per la sua corretta esecuzione è necessario rivolgersi a centri specializzati in Seminologia, come quelli in cui si effettua la PMA. Allo spermiogramma si associano in genere gli esami per la ricerca delle infezioni (spermiocoltura) , le quali spesso sono causa di astenospermia, cioè di diminuzione della velocità degli spermatozoi. Se necessario, si eseguono poi dosaggi ormonali, per indagare il corretto funzionamento endocrinologico della spermatogenesi. Se i risultati evidenziano sospetti di patologie, si consiglia una visita uro-andrologica ed un eco-doppler scrotale, per individuare ad es. un varicocele, o una prostatite, e predisporre la terapia.

In caso di anomalie dello sperma, come ci si comporta?

Si eseguono esami di completamento:  la spermiocoltura, per evidenziare eventuali infezioni, che si curano con una terapia antibiotica; il dosaggio di alcuni ormoni, come il testosterone e le  gonadotropine, per evidenziare possibili deficit, correggibili con una terapia ormonale; se necessaria, la visita uro-andrologica, per completare il quadro diagnostico. Se non vengono evidenziati problemi particolari, si prescrivono terapie a base di integratori di aminoacidi e sali minerali, che danno buoni risultati nel miglioramento della qualità dello sperma.

Esiste un test per capire se una donna non più giovanissima è ancora fertile e se ha ancora ovociti nelle ovaie?  

E' ben noto a chi si occupi di medicina della riproduzione che la probabilità di concepire è direttamente correlata all'età della donna, cioè alla sua riserva ovarica (quantitativo di ovociti ancora disponibili nell'ovaio).

A 18-20 anni si hanno le maggiori probabilità di concepimento per ciclo ovulatorio (che non sono comunque il 100%).

Escludendo patologie, a 30 anni, la probabilità di concepimento per mese è intorno al 50%           
e poi progressivamente diminuisce.

Alcuni fattori sono poi in grado di diminuire queste possibilità (familiarità per menopausa precoce, endometriosi, interventi chirurgici in sede pelvica)..
Per valutare la  riserva ovarica, si può eseguire :

il dosaggio dell’FSH ematico in II°-III° giornata: tale valore si innalza con l’approssimarsi della menopausa;

una ecografia entro il quinto giorno del ciclo mestruale per effettuare la conta dei follicoli antrali ovarici

la rilevazione ematica dell'Ormone Antimulleriano (AMH), prodotto dalle cellule della granulosa ovarica, il cui valore è, quindi, direttamente correlato al numero dei follicoli presenti

Quante probabilità ci sono di rimanere incinta con terapie di PMA?

E l'età influisce molto?

Le probabilità di raggiungere la gravidanza in una coppia che ricorre alla riproduzione assistita sono legate a molteplici fattori, tra i quali l'età è sicuramente uno dei più importanti. Una volta rimosso l'ostacolo che impedisce la riproduzione grazie alle procedure di PMA, le probabilità di una gravidanza non sono diverse da quelle che ha una coppia fertile. Dopo un mese di rapporti liberi, infatti, questa probabilità non è maggiore del 20-30%.

La fertilità è sicuramente legata a doppio nodo con l'età. Questo vale in particolare per la donna, come conseguenza della riduzione della sua riserva ovarica (ossia il calo dei numero degli ovociti presenti sulle ovaie). Anche l'uomo subisce un calo della capacità riproduttiva, ma in modo meno netto di quello che accade per la partner femminile.

Ci sono diversi tipi di fecondazione assistita?

In base a quali criteri viene preferito un tipo piuttosto che un altro?

Le procedure di Procreazione Medicalmente Assistita possono essere divise in

metodiche di 1° livello , con cui si cerca di ottenere una fecondazione in vivo, ossia all'interno del corpo femminile, e

metodiche di 2° livello (in cui la fecondazione è in vitro, cioè avviene “in provetta”,all’esterno delle vie genitali femminili). Con questa metodica, la fecondazione, ossia l'incontro tra spermatozoi ed ovociti, avviene in laboratorio e gli embrioni ottenuti vengono poi trasferiti in utero.

Fanno parte del 1° livello l'induzione della ovulazione per rapporti mirati e l'inseminazione intrauterina. Queste metodiche vengono sempre consigliate prima di accedere al 2° livello, quando ci siano le condizioni per un concepimento spontaneo, e cioè un liquido seminale idoneo al trattamento di capacitazione degli spermatozoi, la pervietà delle tube, una adeguata riserva ovarica.  Mediamente, il tasso di successo di una inseminazione intrauterina è intorno al 15% per tentativo. La percentuale di successo aumenta tanto più è corretta la diagnosi che ha condotto a questa metodica. Si tratta di una metodica eseguibile in ambulatorio e facilmente ripetibile più volte, che utilizza terapie di stimolazione a dosaggi bassi, che non presenta rischi operatori, che non necessita di ricovero né di degenza  prima o dopo l’esecuzione, e richiede un investimento di tempo e di denaro di gran lunga inferiore rispetto al 2° livello.

Le metodiche di fecondazione in vitro (2° livello) prevedono l'induzione di un'ovulazione multipla attraverso una massiccia stimolazione delle ovaie e due ricoveri in Day Hospital: il primo per il prelievo degli ovociti (che avviene in sedazione) ed il successivo per il trasferimento in utero degli embrioni (senza anestesia). La fecondazione degli ovociti può avvenire attraverso due metodiche: la FIVET (fecondazione in vitro embryo transfer) in cui ovociti e spermatozoi vengono posti insieme in una piastra con terreno di coltura adatto e si lascia che gli spermatozoi penetrino l'ovocita in modo naturale, oppure la ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), ossia la microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente all'interno della cellula uovo.
Il ricorso ad una tecnica di fecondazione in vitro (fivet/icsi) deve essere valutato ed attestato dallo specialista del centro di fertilità e viene generalmente indicato nelle patologie tubariche/aderenziali, nelle donne con ridotta riserva ovarica, nelle pazienti affette da endometriosi, nelle severe infertilità maschili o nei casi in cui si è avuto un fallimento di pregresse metodiche di primo livello.

Quali sono le tappe, step by step, della Inseminazione IntraUterina, cioè del I livello della PMA?

L'inseminazione intrauterina è una tecnica attraverso la quale si cerca di aumentare le possibilità di incontro tra i gameti (ovociti e spermatozoi) all'interno della tuba. E' quindi una tecnica di fecondazione in vivo.
Dopo aver eseguito un’ecografia di controllo preliminare, si induce una blanda crescita follicolare multipla (massimo 3-4 follicoli) attraverso l'iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine (ormone follicolo-stimolante) o l'assunzione orale di citrato di clomifene. Dopo alcuni giorni di terapia, la donna inizia un monitoraggio ecografico dell'ovulazione che ha lo scopo di valutare il numero e le dimensioni dei follicoli e, ove ritenuto indispensabile, un dosaggio di estradiolo e progesterone plasmatico. Dopo aver raggiunto un diametro follicolare corretto (intorno ai 18 mm), si induce l'ovulazione mediante l'iniezione sottocutanea od intramuscolare di HCG e si procede (circa 36 ore dopo) alla inseminazione, ossia al trasferimento in utero degli spermatozoi: questi sono stati ottenuti, nell’ora precedente, dalla preparazione del liquido seminale, una tecnica accuratamente eseguita nel nostro Centro da operatori esperti e con l’utilizzo di protocolli e reattivi di comprovata efficacia, al fine di renderli più idonei al raggiungimento dell'ovocita ed alla fecondazione dello stesso.

L'inseminazione avviene in ambulatorio, attraverso l'utilizzo di un catetere morbido introdotto attraverso la vagina e il collo dell'utero, e dura meno di un minuto.

 

Avvenuta l'inseminazione, la donna rimane sdraiata sul lettino ginecologico una decina di minuti,  poi si alza e può riprendere le normali attività. In genere, dalla sera successiva all'inseminazione si inizia una terapia di supporto della fase luteale mediante l'assunzione di progesterone per i 14 giorni successivi all'inseminazione stessa. L'assunzione del progesterone ha lo scopo di sostenere l'endometrio (la mucosa di rivestimento della cavità uterina) e renderlo maggiormente adatto all'eventuale impianto di una gravidanza.
Dopo 14 giorni dall'esecuzione della procedura, si  esegue un prelievo ematico per la rilevazione delle Beta-HGG per valutare quindi un eventuale stato di gravidanza.

In caso di negatività del test di gravidanza, la procedura può essere ripetuta più volte, senza pausa tra un ciclo di stimolo ed il successivo.

Dopo quanti tentativi negativi si smette di proseguire un percorso di Medicina della Riproduzione?

Il numero dei tentativi per avere un figlio con tecniche di procreazione assistita che è corretto intraprendere dipende da una serie di fattori, come l'età della donna e la risposta agli stimoli precedenti.
ità degli stimoli precedenti, per valutare le possibilità residue di giungere ad una gravidanza ed intraprendere eventuali modificazioni della terapia o del tipo di procedura.
In presenza di una adeguata risposta alla terapia di stimolo (se si è avuto quindi un buon sviluppo  di follicoli ed il relativo scoppio ) e di una buona condizione del situazione del liquido seminale, si consiglierà di ripetere la procedura con modalità analoghe al ciclo precedente.
Per il I livello , si consigliano  tre tentativi, prima di passare a metodiche più invasive.

In ogni caso, la decisione finale sulla prosecuzione del percorso di PMA  spetta alla donna ed alla coppia, perché i fattori psicologici e lo stress possono condizionare in modo importante la disponibilità a ripetere una metodica di PMA.

Quali sono i tempi d'attesa per la fecondazione assistita nel vostro Centro?

Generalmente, dopo il primo contatto, si informa la coppia su tutti gli aspetti legati alla tempistica, con particolare attenzione a quelle condizioni che impongano una maggiore urgenza.

I tempi dipendono anche dagli esami diagnostici che è necessario eseguire, e che vengono eseguiti per lo più all’interno del Centro.

In genere, si procede all’esecuzione delle procedure terapeutiche  non appena è terminata la parte diagnostica e si sono eseguiti gli esami preliminari all’esecuzione della stessa, in genere in tempi molto brevi.